Пограничные личностные расстройства, регрессия и новые требования к психоанализу

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. СНОВИДЕНИЕ И ПСИХОАНАЛИЗ: ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

1. ПСИХОЛОГИЯ СНОВИДЕНИЙ И РАЗВИТИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО МЕТОДА

На протяжении последних трех десятилетий за лечением обращалось множество пациентов, неспособных, вследствие самого характера своего заболевания, конструктивно воспользоваться классическим психоанализом. Удовлетворить

«ожидания» и следовать правилам психоанализа этим пациентам не позволяли личностные расстройства. Они приходили на лечение с неподдающимися конкретному распознаванию симптомами и даже не имея хорошо сформировавшегося желания вылечиться. Хотя интеллектуально все они даже слишком легко усваивали правила психоанализа, им не удавалось его использовать аффективно и исходя из точки зрения эго-процесса. Необходимость давать свободные ассоциации сковывало их регрессивным образом цепляясь за различные элементы обстановки и за личность аналитика (Fliess, 1953), они оказывались не в состоянии войти ни в терапевтический альянс (Zetzel, 1956), ни в невротический перенос (Sterba, 1957; Stone, 1947), которые были бы действенными. В их опыте лечения психоанализом постоянно происходило регрессивное смешение и стирание границ Я, аналитика и окружения. Расстройства этих пациентов по-разному определяли как пограничные личностные расстройства (Greenacre, 1954; Stone, 1954), шизоидный тип личности (Fairbairn, 1940; Khan, 1960b), нарциссические неврозы (Reich, 1933-49), «как бы личность» (Deutsch, 1942), расстройства идентичности (Erikson, 1959; Greenson, 1958), как «эгоспецифический» дефект (Gitelson, 1958), «ложную личность» (Winnicott, 1956; Laing, 1960), «базовый дефект» (Balint, I960) и так далее. Грубые нарушения эго у этих пациентов не обеспечивли возможности того «легкого раскола», который является необходимым предварительным условием успеха клинического процесса в классической аналитической практике. В таких случаях смешения «я» и объекта, настоятельное желание контролировать психические аффективные переживания регрессивного характера посредством поведенческих реакций и интеллектуальной защиты (A.Freud, 1952), ложный перенос (Little, I960; Stone, 1954) и состояния симбиотической зависимости в процессе психоанализа быстро овладевали ситуацией. И, используя всевозможные причудливые и примитивные защитные механизмы, такие пациенты отчаянно пытались полностью загнать эту предлагаемую психоаналитическую ситуацию под свой контроль (Winnicott, I960).

Различные новые техники и процедуры, изменения и нововведения, с разной долей уверенности и гарантий предложенные за последние три десятилетия аналитиками, явились результатом добросовестных попыток специалистов приспособить терапию к работе с такими клиническими состояниями.

Тем не менее, даже поверхностное рассмотрение убеждает нас, что эти техники противоречат друг другу (см. Balint, 1950). Некоторые аналитики склонны использовать регрессивные процессы пациента и психоаналитическую ситуацию для восстановления личности пациента (см. Little, I960). Другие не доверяют регрессивному потенциалу переноса и психоаналитической ситуации и налагают на нее и на пациента разумно подобранные ограничения и обязательства: таким образом они надеются провести пациента через «корректирующие эмоциональные переживания» к новой свободе, жизнеспособности функций эго, психическому здоровью (ср. Alexander, 1950; Macalpine, 1950) и т. д. Сегодня большинство из нас более или менее согласно, что этиологию этих расстройств следует искать намного глубже Эдипова комплекса, прегенитальных ид-конфликтов и объект-отношений. По словам Гитлсона, при рассмотрении этих случаев «наша мысль развивается в направлении принятия эго-специфического дефекта». Мы все более и более склонны видеть истоки этих расстройств в отклонениях, произошедших на примитивной стадии дифференциации эго при его выходе из ситуации опекаемого младенца с превращением в самостоятельную структуру. С этим, по определению, изменяется сама сущность нашей терапевтической задачи и функция психоаналитической обстановки. Мы больше не можем отдавать все свое мастерство исключительно развитию невротического переноса, способного в психоаналитической обстановке отразить латентные конфликты пациента, а также разрешению его посредством интерпретации и проработки. У меня нет времени подробно обсуждать их по отдельности (см. Eissler (1950) и Khan (1960a)). Все, что я могу, это кратко отметить здесь, что когда клинический процесс в условиях психоанализа выходит за «границы переноса» и пациент компульсивно и прямо проявляет свои потребности (в противоположность желаниям, для которых было достаточно символической вербальной идиомы), обнаруживая грубые искажения эго, тогда аналогия состояния сна и галлюцинаторного состояния с психоанализом перестает быть возможной. В главе 7 «Толкования сновидений» (сс. 565-6), Фрейд совершенно ясно дает понять, что удовлетворение желания в сновидениях является возможным только при наличии мнемических образов предшествующего удовлетворения потребностей, доступных для катексисов. Он кратко резюмирует это на странице 598: «Первое желание, по-видимому, было галлюцинаторным катектированием воспоминания об удовлетворении».

Мы можем развить это и сказать: если у человека в его переживаниях младенческой заботы такие удовлетворения не были надежными и постоянными или оказывались слишком неадекватными, способность использовать эти «мнемические образы удовлетворения» для мобилизации сновидения-желания должна, по определению, отсутствовать или быть искаженной (см. Winnicott, 1945). В этих обстоятельствах последующее развитие эго может быть использовано как магический способ компенсации недостатка ранних переживаний удовлетворения. Интрапсихически это может означать злоупотребление сновидением для создания магического всемогущего мира снов, направленного на формирование иллюзии удовлетворения фактических потребностей с настойчивым отрицанием необходимости внешних объектов для удовлетворения и зависимости от них. Наиболее ярко это проявляется в случае некоторых психотических заболеваний. Мой клинический опыт показывает, что пациенты с очень примитивными искажениями эго не могут работать с символическим значением трансфера психоаналитической ситуации. Они либо совсем отрицают свое доверие к ней, либо пытаются подчинить ее магическому всемогуществу мысли или регрессировать до такой степени, что фактические потребности-требования оказываются абсолютно вне возможностей аналитика или его окружения. Клинические кризисы в случаях таких пациентов требуют от психоаналитической ситуации иных возможностей. И чтобы не потеряться в подобной ситуации, мы должны ясно помнить, что, как утверждают Macalpine, Alexander и Fairbairn, причиной такого положения дел является не психоаналитическая ситуация, а потребность пациента. Один из спасительных моментов для этих клинических кризисов заключается в том, что инструмент психоаналитической ситуации Фрейда достаточно гибок и пластичен для удовлетворения всех этих «нужд» и может противостоять всем тем примитивным «иллюзиям» (Little) и искажениям со стороны пациента. Как отмечают Винникотт, Спитц, Милнер, Скотт и другие, в этих обстоятельствах идиома «трансфера» психоаналитической ситуации меняется на более примитивный и первичный тип переживания, по характеру очень напоминающий ситуацию младенческой заботы. Когда это происходит клинически, то метапсихологическая эффективность конкретной терапевтической методики будет зависеть от «теории», согласно которой работает аналитик. И чем больше мы сможем открыто обсуждать теории, ожидания и предварительные позиции нашего подхода к этим клиническим кризисам, тем большую пользу принесем друг другу и тем лучше наши методики будут соответствовать истинной психоаналитической позиции.

Между тем, для нас лучше всего было бы принять во внимание предостерегающие слова Фрейда к своим слушателям на 5-м Международном Конгрессе в Будапеште в 1919 г.:

«Мы самым категорическим образом отказались превращать пациента, вверившегося нам в поисках помощи, в свою личную собственность, решать за него его судьбу, навязывать ему свои идеалы и с гордыней Создателя формировать его по своему образу и подобию, считая при этом, что поступаем правильно».

Список литературы

Alexander, F. (1950). 'Analysis of the Therapeutic Factors in Psychoanalytic Treatment'. Psychoanal. Quart., 19.

Alexander, F., and French, T.M. Psychoanalytic Therapy, Principles and Application. (New York: Ronald Press, 1946).

Balint, М. (1950). 'Changing Therapeutic Aims and Techniques in Psycho-Analysis'. Int. J. Psycho-Anal., 31.

__ (I960). 'The Regressed Patient and his Analyst'. Psychiatry, 23, 3.

Bion, W.R. (1958). 'On Hallucination'. International Journal of Psycho-Analysis 39: 341-9.

__ (1959). 'Attacks on Linking'. Int. J. Psycho-Anal, 40.

Bird, B. (1954). 'Pathological Sleep'. Int. J. Psycho-Anal., 35.

Deutsch, H. (1942) 'Some Forms of Emotional Disturbance and their Relationship to Schizophrenia'. Psychoanal. Quart., 11.

Eissler, K.R. (1950). 'The Chicago Institute of Psychoanalysis and the Sixth Period of the Development of Psychoanalytic Technique'. J. General Psychol., 42.

__ (1951). 'An Unknown Autobiographical Letter by Freud and a Short Comment'. Int. J. Psycho-Anal, 32.

__ (1953) 'The Effect of the Structure о the Ego on Psychoanalytic Technique'. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 1.

Erikson, E.H. (1954) 'The Dream Specimen of Psychoanalysis', Journal of the American Psychoanalytical Association 2: 5-56.

__ (1959) Identity and the Life Cycle, New York: International Universities Press.

Fairbairn, W.R.D. (1940). 'Schizoid Factors in the Personality'. In: Psycho-Analytic Studies of the Personality. (London: Tavistock, 1952).

__ (1957). 'Freud, the Psycho-Analytical Method and Mental Health'. Brit. J. Med. Psychol., 30.

__ (1958). 'On the Nature and Aims of Psycho-Analytic Treatment'. Int. J. Psycho-Anal., 39.

Federn, P. (1932) 'Ego-Feeling in Dreams'. Psychoanal. Quart., 1.

__ (1934). The Awakening of the Ego in Dreams'. Int. J. Psycho-Anal., 15.

Fenichel, O. Problems of Psychoanalytic Technique. (New York: Psycho-anal. Quart. Inc., 1941).

Ferenczi, S. (1914). 'On Falling Asleep during Analysis'. In: Further Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Analysis. (London: Hogarth, 1926).

__ (1927). Review of Rank's Technik der Psychoanalyse: I. DieAnalytische Situation, Int. J. Psycho-Anal, 8.

Ferenczi, S. and Rank, O. (1925). The Development of Psychoanalysis. Nerv. and Ment. Dis. Mono. No. 40.

Fliess, R. (1953). The Hypnotic Evasion: A Clinical Observation'. Psychoanal. Quart., 22.

Freud, A. (1952). 'A Connection between the States of Neganivism and of Emotional Surrender'. Author's Abstract. Int. J. Psycho-Anal., 33.

Freud, Sigmund The Origins of Psycho-Analysis. (London: Imago, 1954).

__(1900). The Interpretation of Dreams. SE, 4 and 5.

р.п.: Толкование сновидений. В кн.: З.Фрейд. Сон и сновидение. М., Олимп, АСТ-ЛТД., 1997, с. 15-490.

__ (1913). 'On Beginning the Treatment (Further Recommendations on the Technique of Psycho-Analysis, I)' SE, 12.

__ (1914). The Moses of Michelangelo'. SE, 13.

__ (1917) 'Metapsychological Supplement to the Theory of Dreams'. SE, 14.

__ (1919) 'Lines of Advance in Psycho-Analytic Therapy'. SE, 17.

Freud, S. and Breuer, J. Studies on Hysteria, Vol. 2, 1895.

Gifford, S. (I960). 'Sleep, Time and the Early Ego'. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 8.

Gill, М. and Brenman, М. Hypnosis and Related States. (New York: Int. Univ. Press, 1959).

Gitelson, М. (1952). The Emotional Position of the Analyst in the Psycho-Analytic Situation'. Int. J. Psycho-Anal, 33.

__ (1958). 'On Ego Distortion'. Int. J. Psycho-Anal, 39.

Glover, E. The Technique of Psycho-Analysis. (London: Bailliere, 1928).

Greenacre, Phyllis (1954). The Role of Transference: Practical Considerations in Relation to Psychoanalytic Therapy'. J. Amer. Psycho-anal. Assoc., 2.

Greenson, R. (1958) 'Screen Defenses, Screen Hunger and Screen Identity'. Journal of the American Psychoanalytical Association, 6.

__ (1960). 'Empathy and its Vicissitudes', International Journal of Psycho-Analysis, 41.

Grotjahn, М. (1942). The Process of Awakening'. Psychoanal. Rev., 29.

Hartmann, H. (1954). 'Problems of Infantile Neurosis'. Psychoanal Study Child, 9.

Heimann, Р. (1950). 'On Counter-Transference', International Journal of Psycho-Analysis, 31.

__ (1956). 'Dynamics of Transference Interpretation'. International Journal of Psycho-Analysis, 37.

Hoffer, W. (1952). "The Mutual Influences in the Development of Ego and Id: Earliest Stages', Psychoanal. Study Child, 7.

Isakower, O(1938). 'A Contribution to the Psychopathology of Phenomena associated with Falling Asleep', International Journal of Psycho-Analysis, 19.

Jekels, L (1945). 'A Bioanalytic Contribution to the Problem of Sleep and Wakefulness'. Psychoanal. Quart., 14.

Jones, E. The Life and Works of Sigmund Freud, Vol. I (London: Hogarth, 1953). Journal of the American Psychoanalytical Association (1954), 2, part 4.

Khan, M.M.R. (1960a) 'Regression and Integration in the Analytic Setting', International Journal of Psycho-Analysis, 41.

__ (1960b) 'The Schizoid Personality: Affects and Techniques', International Journal of Psycho-Analysis, 41.

Klein, Melanie (1946) 'Notes on Some Schizoid Mechanisms', in The Writtings of Melanie Klein, vol. Ill, London: Hogarth.

__ (1955) The psycho-analytic play technique: its history and significance', in Envy and Gratitude and Other Works, London: Hogarth.

Kris, Ernst (1950) «On preconscious mental processes', The Psychoanalytic Quarterly 19: 540-56.

__(1954). Introduction to Freud: The Origins of Psycho-Analysis. See Freud (1954).

__ (1956) 'On Some Vicissuted of Insight in Psychoanalysis', International Journal of Psycho-Analysis 37: 445-55.

Laing, D.R The Divided Self. (London: Tavistock, I960).

Lewin B.D. The Psycho-Analysis of Elation. (London: Hogarth, 1953).

__ (1953). Reconsideration of the dream screen. Psychoanal, Q., 22, 174-99.

__ (1954). 'Sleep, Narcissistic Neurosis and the Analytic Situation'. Psychoanal. Quart., 23

__ (1955) 'Dream psychology and the analytic situation', The Psychoanalytic Quarterly 35: 169-99.

__ (1958) Dreams and the Use of Regression, New York: Int. Univ. Press.

__ (1959). 'The Analytic Situation: Topographic Consideration'. Psycho-anal. Quart., 28.

Little, V. (1960). 'On Basic Unity'.

Macalpine, I. (1950). The development of the Transference', Psychoanal. Quart, 19.

Milner, V. On Not Being Able to Paint. (London: Heinemann, 1957).

__ (1952). 'Aspects of Symbolist in Comprehension of the Not-Self. International Journal of Psycho-Analysis, 33.

__ (1956) The Communicztion of Primary Sensual Experience'., International Journal of Psycho-Analysis, 37.

Nacht, S. (1957). Technical Remarks on the Handling of the Transference Neurosis'. Int. J. Psycho-Anal, 38.

__ (1958). 'Variations in Technique'. Int. J. Psycho-Anal., 39.

Nacht, S. and Viderman, S. (I960). The Pre-Object Universe in the Transference Situation'.Int. J. Psycho-Anal, 41.

Nunberg, H. (1920). 'On the Catattonic Attack', In Practice and Theory of Psychoanalysis. (New York: Nerv. and Ment. Dis. Mono., 1948). Orr, D.W. (1954a). Transference and Counter-transference. A Historical Survey'. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 2.

__ (1954b). 'Problems of Infantile Neurosis. A Discussion'. Psychoanal. Study Child, 9.

Rank, O. (1924). The Trauma of Birth. (London: Kegan Paul, 1929).

Reich, W. (1933-1949). Character Analysis. (London: Vision Press, 1950).

Roheim, G. The Gates of the Dream. (New York: Int. Unive. Press, 1952).

Rycroft, C. (1956a). 'Symbolism and its Relationship to the Primary and Secondary Processes', Int. J. Psycho-Anal., 37.

__ (1956b). 'The Nature and Function of the Analyst's Communications to the Patient'. Int. J. Psycho-Anal, 37.

Scott, W.C.M. (1952a). 'Patients who Sleep or Look at the Psycho- Analyst during Treatment. Technical Considerations'. Int. J. Psycho-Anal, 33.

__ (1952b). The Mutual Influences in the Development of Ego and Id:', Psychoanal. Study Child, 7.

__ (1954). 'A New Hypothesis concerning the Relationsphip of Libidinal and Aggressive Instinct'. Int. J. Psycho-Anal, 35. __ (1956). 'Sleep in Psychoanalysis'. Bull. Philadelphia. Assoc., 6.

__ (1960). 'Depression, Confysionand Multivalence'. Int. J. Psycho-Anal, 41.

Sechehaye, M.A. (1956). The Transference in Symbolic Realization, Int. J. Psycho-Anal, 37.

Sharpe, E. Dream Analysis. ( London: Hogarth, 1937).

Spitz, R.A. (1955). The Primal Cavity'. Psychoanal Study Child, 10.

__ (1956a). 'Countertransference. Comments on its Varying Role in the Analytic Situation'. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 4.

__ (1956b). 'Transference: The Analytic Settings and its Phototype'. Int. J. Psycho-Anal., 37.

Sterba, R.F. (1957) 'Oral Invasion and Self Defence' .М. J. Psycho-Anal., 38.

Stone, L. (1947). 'Transference Sleep in a Neurosis with Duodenal Ulcer'. Int. J. Psycho-Anal., 28.

__ (1954). The Widening Scope of Indications for Psycho-Analysis'. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 2.

Strachey, J. (1934). The Nature of the Therapeutic Action of Psycho-Analysis'. Int. J. Psycho-Anal., 15.

__ (1937). 'Symposium on the Therapeutic Results in Psycho-Analysis'. Int. J. Psycho-Anal., 18.

Szasz, T.S.(1956). 'On the Experience of the Analyst in the Psychoanalytic Situation. A contribution to the theory of Psychoanalytic Treatment'. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 4

__ (1957). 'On the Theory of Psycho-Analytic Treatment'. Int. J. Psycho-Anal., 38.

Trilling, L. Freud and the Crisis of our Culture. (Boston: Beacon, 1955).

Winnicott, C. (1959). The Development of Insight' .Sociological Rev., Mono. No. 2.

Winnicott, D.W. (1935) The Manic Defence'. In Winnicott, D.W. (1958).

__ (1945) 'Primitive Emotional Development'. In Winnicott, D.W. (1958).

__ (1949) 'Mind and its Relation to the Psyche-Soma'. In Winnicott, D.W. (1958).

__(1951) Transitional objects and transitional phenomena', In Winnicott, D.W. (1958).

__(1954a) 'Metapsychological and Clinical Aspects of regression within the Psycho-Analytical Set-Up'. In Winnicott, D.W. (1958).

__ (1954b). 'Withdrawal and regression'. In Winnicott, D.W. (1958).

__ (1956). 'Clinical varieties of Transference'. In Winnicott, D.W. (1958).

__Collected Papers (London: Tavisyock, 1958).

__ (1958). On the Capacity to be Alone. Int. J. Psycho-Anal. 39, 416-20.

__ (1960). The Theory of the Parent-Infant Relationship'. Int. J. Psycho-Anal., 41.

Zetzel, E.R. (1956). 'Current Concepts of Transference'. Int. J. Psycho-Anal., 37.

Вернуться к оглавлению

© 2000- NIV