Наши партнеры
VII. ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ И ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
2. МОДЕЛИ ОЦЕНКИ
Арнольд А. Лазарус
Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также на клиническом опыте) для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни. Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется интраличностному функционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям (социальным и семейным системам). Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью "Я". Тщательная оценка предполагает изучение BASIC ID* клиента.
Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытеснен-
*BAS1C ID — сокращение, составленное из первых букв слов benaviors, affective reactions sensations, images, cognitions, interpersonal relationship, and drugs or biological factors (поведение, аффективные реакции, ощущения, образы, когнитивные элементы, межличностные отношения и медикаментозные препараты или иные биологические факторы).
ных комплексов отводится мало времени. Теория социального научения в ее наиболее полном и наиболее разработанном варианте (Бандура) составляет теоретическую базу, в основе которой лежат психологические исследования в нескольких областях. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, моделированию, научению на основе наблюдений, тренировке навыков социального поведения, методу "захлестывающей экспозиции", десенситизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но эффективная психотерапия требует, кроме того, запаса клинической мудрости.
Мультимодальная психотерапия — это и искусство, и наука. Психотерапевты данного направления постоянно ведут поиск эмпирически обоснованных методов изменений. Относясь с уважением к результатам клинических и эмпирических исследований, они основываются в своей работе также на личном опыте, интуиции и идиосинкразических навыках общения. Такой эклектический подход к выбору используемых техник требует тщательной оценки поведенческих трудностей, испытываемых клиентом, его аффективного дистресса, сенсорного дискомфорта, негативных образов, когнитивных искажений, межличностных проблем и биологических нарушений. Таким образом, в центре внимания попеременно оказываются то индивид, то его социальное окружение.
Техники и цели психотерапии бывают различными в разных случаях. Иногда необходима всего лишь поддержка и ободрение. В других случаях клиент нуждается и в устранении определенных дефицитов (и с ним, например, следует провести тренинг по развитию уверенности в себе). Иногда хорошим выбором становится сочетание гипноза с методом обратной связи. Суть в том, чтобы с помощью мультимодальной оценки определить, кто или что принесет данному индивиду наибольшую пользу. Большинство применяемых техник заимствованы из когнитивно-поведенческой психотерапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они оказываются наиболее эффективными. Но широко используются также техники из других направлений. (Например, из гештальт-терапии, психодрамы, психотерапии реальностью и трансактного анализа). При этом использующий их психотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, чтобы обеспечить адекватные "совпадающие" реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию и радости, позитивный образ "Я", рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (речь идет, например, о хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе). Основная цель — переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного "Я". Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не только определенных навыков и умений, индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их.
Похоже, что не существует достаточно убедительных данных, на основании которых психотерапевты могли бы определять, когда действует принцип "чем больше, тем лучше" или когда узко сфокусированные уни- или бимодальные интервенции принесут больше пользы, чем мультимодальная психотерапия. В каких случаях, например, когнитивная психотерапия является необходимой и достаточной? Когда достаточным будет поведенческий тренинг, направленный на изменение привычек? Как может психотерапевт судить, готов ли клиент к определенным процедурам? Такие критические замечания касаются, разумеется, не только практики одной лишь мультимодальной психотерапии, но и всех психотерапевтических направлений.
Поскольку мультимодальная психотерапия исходит из того, что каждый человек уникален и психотерапия должна соответствовать особенностям каждого индивида, мультимодальный психотерапевт лишен такой роскоши, как опора на некую общую теорию, которой он мог бы руководствоваться в терапии. Психотерапевт-роджерианец точно знает, что ему делать с любым клиентом: дать ему большую дозу тепла и эмпатии, применяя при этом в основном недирективный подход. Но первая задача, возникающая перед мультимодальным психотерапевтом, заключается в том, чтобы составить план, соответствующий целям клиента. Мультимодальный психотерапевт должен приводить стиль своей работы в соответствие с потребностями различных людей.
Основной вопрос, с которым мы сталкиваемся, звучит так: насколько "директивным" и насколько "поддерживающим" должен быть психотерапевт? Ховард, Нейнс и Майерс показали, что четыре возможных сочетания (низкий уровень директивности/высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности/низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности/высокий уровень поддержки, высокий уровень директивности/низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента. Но здесь необходимо основательно думать, планировать и оценивать. Мультимодальному психотерапевту предстоит решать, когда и как он будет конфронтировать, взращивать, восхищаться, подкреплять рефлекс, игнорировать или наказывать в ответ на ту или иную реакцию клиента.
Есть психотерапевты, работающие только с парами или семьями. Мультимодальный же психотерапевт должен решать, какая психотерапия принесет наибольшую пользу его клиенту — индивидуальная, диадическая, триадическая, семейная, групповая или же определенное сочетание всех этих видов. Вот почему некоторых психотерапевтов мультимодальный подход пугает и они заявляют, что он требует от них слишком многого. Может ли один человек быть экспертом во всех вопросах? Разумеется, не может. И тем не менее, если стоять на позициях философии антиперфекционизма, которой мы придерживаемся, то можно стремиться к тому, чтобы быть специалистом достаточно широкого профиля и овладеть разнообразным набором техник и приемов. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что клиент получит больше пользы, работая с психотерапевтом, который достаточно хорош во многих областях, чем с психотерапевтом — высококлассным специалистом в одной-двух областях.
В сущности, мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: "Каждый человек — уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведения" (Зейг, 1982).
Арнольд А. Лазарус является профессором в Школе прикладной и профессиональной психологии для аспирантов университета штата Нью-Джерси. Степень доктора психологии он получил в 1960г. в университете Витватерсранд (Иоганесбург, Южная Африка). Лазарус лауреат нескольких премий, в том числе премии Американского совета профессиональной психологии. Он член редакционных советов десяти журналов, автор или составитель одиннадцати книг, около 150 статей и глав в книгах.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Dryden, W. (1986). Eclectic psychotherapies: A critique of leading approaches. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Howard, G. S., Nance, D. W., & Myers, P. (1987). Adaptive counseling and therapy: A systematic approach to selecting effective treatments. San Francisco: Jossey-Bass.
Lazarus, A. A. (1981). The practice of multi-modal therapy. New York: McGraw-Guilford.
Lazarus, A. A (Ed.). (1985). Multimodal therapy. In R. J. Gorsini & D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies. Itasca, IL:Peacock.
Rachman, S. J., & Wilson, G. T. (1980). The effects of psychological therapy (2nd ed.). New York: Pergamon Press.
Zeig, J. K. (Ed.). (1982). Ericksonian approaches to hypnosis and Psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.