Наши партнеры
VIII. СИСТЕМНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
2. СТРАТЕГИЧЕСКИЙ И СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОДЫ
Г. Чарльз Фишман
Структурная семейная терапия имеет дело с актуальными социальными воздействиями настоящего, под действием которых сохраняется проблема данного индивида. Психотерапевт отслеживает дисфункциональное поведение в системе, к которой относится клиент (семья, расширенная семья и другие значимые социальные силы), и стремится преобразовать эти дисфункциональные паттерны. Оценивается структура системы (близости и дистанцированности между членами семьи и другими членами системы), а также состояние системы по сравнению с тем, что должно быть на данной стадии ее развития. Затем психотерапевт следует ходу психотерапии, стремясь преобразовать дисфункциональную систему и упрочить новые структуры этой системы.
Структурная семейная терапия была разработана Сальвадором Минухиным, испытавшим при этом, как он сам говорит, сильное влияние "многих голосов". Это системная психотерапия, в которой психотерапевтическое воздействие направлено на индивида и на то окружение, тот контекст, в котором он находится. В системных направлениях психотерапии считается, что причинные связи бывают круговыми, то есть каждая часть системы оказывает воздействие на другую часть. Соответственно, индивид — это тот, кто организует других, и организуется другими.
Центральное место в системной теории занимает идея организации. Структурная семейная терапия отличается от других направлений психотерапии тем, что предлагает эксплицитное объяснение структуры окружения индивида. Концепция структуры, возникшая в древности, возродилась вXX веке как структурализм. И в самом деле, в нашем столетии структуралистические описания коснулись каждой области жизни. Упомянем работы Леви-Стросса по антропологии, Барта и Хомского по лингвистике, Пиаже и Брунера по психологии развития, фон Берталанфи по биологии и системным исследованиям, Фуко по психоанализу. Согласно структурализму, истина заключается в отношениях, а паттерны отношений могут быть обрисованы.
Применение структурализма к клинической работе предполагает изучение отношений между социальной экосистемой, непосредственной семьей, расширенной семьей, а также между семейной системой и другими социальными учреждениями — школой, судами, более широким окружением и людьми "помогающих" профессий, таких как врачи и психотерапевты. В клинической работе важную роль играет не только контекст семьи, но также контекст клинициста. Оказывает ли контекст клинициста влияние на работу с семьей и наоборот?
По мере того как психотерапевт оценивает систему, складывается схема активной интервенции. Внимание психотерапевта направлено на крошечную вселенную деформированных отношений. На структурную карту, таким образом, наносятся путь и цель психотерапии — работа с данной системой для улучшения нарушенных отношений.
Клиницист, работающий с широкой системой и стремящийся как можно быстрее осуществить изменения, всегда сталкивается с одной и той же проблемой: где осуществить интервенцию. Когда я использую модель структурной семейной терапии, то в поисках ориентира обращаюсь к концепции "гомеостатической поддержки".
Гомеостаз — статическая дескриптивная концепция, находящая применение в исследованиях, посвященных проблематике семьи с самого их начала. Дон Джексон и Вирджиния Сатир дали описание замечательно поставленного семейного танца, в котором участвуют находящиеся в зависимости друг от друга члены семьи. Для психотерапевта, однако, больше информации дают результаты обследования семьи, когда в ней есть те или иные нарушения. Исключительно важная информация становится доступной, если психотерапевт, вызвав возмущение в системе, затем устанавливает, кто именно активизируется таким образом, чтобы восстановить в системе статус-кво. Далее психотерапия может быть направлена на устранение стереотипных способов реагирования, неэффективных для данной семьи.
Структурная семейная терапия испытала также влияние теории катастроф. Ренэ Том и другие математики говорят о существовании в природе более чем одного вида изменений. Дифференциль-ные исчисления Ньютона и Лейбница описывают постепенные изменения. Во время землетрясения, однако, происходит стремительное преобразование системы. В структурной семейной терапии психотерапевт стремится к стремительному преобразованию системы. Поскольку в кабинете психотерапевта присутствуют люди, занимающие важное место в жизни клиента, велика вероятность того, что эти новые паттерны получат распространение и за стенами кабинета.
И тут мы подходим к другим важным источникам влияния на структурную семейную терапию. Речь идет о гештальт-терапии и работах Фрица Перлза, а также о психодраме, созданной Дж. Л. Морено и Зеркой Морено. Основная техника в этой модели — отыгрывание — основывается на идее, согласно которой системы изменяются тогда, когда изменяются привычные паттерны взаимодействия. Психотерапевт побуждает членов семьи проиграть в психотерапевтическом кабинете свои обычные взаимоотношения. А затем с помощью второго психотерапевта семья проигрывает более функциональные паттерны взаимодействия. В определенном смысле структурная семейная терапия является своего рода гештальтистской психодрамой: члены семьи и в самом деле приобретают в психотерапевтическом кабинете новый опыт. Отличие данного вида психотерапии от гештальт-терапии и психодрамы заключается в том, что в структурной семейной терапии принимают участие люди, занимающие важное место в жизни индивида, так что опыт, переживаемый при исполнении ролей, изменяет их. В результате увеличивается вероятность того, что изменения сохранятся и в домашних условиях.
Метод отыгрывания, или исполнения ролей, является основным не только при разрешении конфликтов как таковых, но и при проигрывании решения осевых конфликтов — конфликтов, лежащих в основе испытываемых семьей трудностей. Рассмотрим, например, случай с анорексией: побуждая родителей сделать так, чтобы дети ели, мы содействуем изменению разрушительных паттернов, способствующих анорексии. И психотерапевту действительно удается реструктурировать систему на материале значимых конфликтных вопросов.
Структурная семейная терапия в последние десять лет испытала сильное влияние эволюционного мышления. Прежде о детях писали так, как если бы они одни росли в лесу или в чашках Петри*. В литературе приводится все больше доказательств того, что люди,
*Вид посуды, используемой в химических лабораториях. — Прим. переводчика.
окружающие ребенка, также проходят в своем развитии определенные стадии. И в самом деле, согласно Даниелю Левинсону, взрослые, как и дети, проходят в своем развитии определенные этапы. Более того, и семьи, как социальные организмы, регулярно претерпевают определенные изменения, которые можно предвидеть.
Эволюционные идеи приобретают исключительную важность в тех случаях, когда структура используется как клиническая концепция. Для того чтобы выявить структуру той или иной системы, психотерапевт должен оценить близость и дистанцию между членами семьи, сравнивая полученные результаты с тем, что должно происходить на данной стадии развития. Более того, концепции развития оказывают заметное влияние на цели психотерапии. В сферу деятельности психотерапевта входит работа с системой, которая проводится не только до тех пор, пока смягчается симптом, но и до того момента, пока не произойдет стабилизации системы на новом уровне сложности, соответствующем стадии развития данных индивидов.
В заключение я хотел бы привести высказывание Шарко, которым восхищался Зигмунд Фрейд: "Теория — это хорошо, но она не может прекратить существование фактов". Я верю, что структурная семейная терапия, являясь теорией, тем не менее, позволяет приблизиться к фактам, поскольку пытается наблюдать полунатуралистические паттерны взаимодействия, проявляющиеся в психотерапевтическом кабинете.
Занимаясь преподаванием структурной семейной терапии, я часто обращался к словам Вильяма Джеймса о философии, названной им прагматизмом: "Если она "работает", значит, она верна". Созданная первоначально для работы с бедными семьями из Гарлема, структурная семейная терапия прагматична и основывается на здравом смысле. Психотерапевт стремится вовлечь в психотерапию всех значимых лиц и все организации, способствующие поддержанию проблемы. В результате работы с этими действующими в данное время силами, могут произойти быстрые изменения. И поскольку мы работаем с паттернами взаимодействия "здесь и теперь", психотерапевт может видеть изменения данных паттернов в психотерапевтическом кабинете.
Принцип "Покажи мне", являясь вызовом, вносит определенную объективность в оценку системы и ход психотерапии. Помню, как в молодые годы, разочарованный субъективностью философии и психоаналитической теории, я обратился к этой модели психотерапии и в ходе соответствующего тренинга был очарован ею.
Я вспоминаю случай, произошедший во время работы над исследовательским проектом по психосоматике в Детской консультативной клинике Филадельфии в начале 1970-х годов. К нам была направлена одна семья, поскольку врачи детской больницы полагали, что потеря веса 14-летней девочкой вызвана анорексией. В нашу программу исследований входила оценка семьи с помощью видеозаписи заданий по взаимодействию. Затем эту запись оценивали нейтральные специалисты, чтобы определить, не является ли данная семья "психосоматической" семьей, то есть семьей, демонстрирующей такие характерные паттерны взаимодействия, как слияние, избегание конфликтов, ригидность и триангуляция. Результаты оказались неожиданными: семье не были присущи паттерны, характерные для психосоматических семей. Получив эту информацию, врачи провели дополнительное обследование и обнаружили, что у девочки опухоль гипофиза.
Если критиковать эту модель, то имеет смысл последовательно рассмотреть отдельные ее компоненты. Требование работать со всеми социальными силами, поддерживающими гомеостаз, существенно для всех клинических ситуаций. Составление карты семейной системы является полезным инструментом для создания общего представления о системе и постановки целей. Проигрывание дисфункциональных проблем семьи имеет первостепенное значение для оценки проблемы.
Модель, которую я описал как модель структурной семейной терапии, предполагает, что психотерапевт работает поблизости от семьи. За прошедшие годы я понял, что эта модель в высшей степени эффективна в работе с психосоматическими семьями, с большинством делинквентных семей (тяготеющих к слиянию) вообще с типом семей, характеризующихся тяжелой дисфункцией границ. В таких семьях всегда возникает множество проблем.
Существуют, однако, определенные системы, где близость психотерапевта может привести к тому, что он быстро станет частью системы, находящейся в состоянии застоя. В определенных "хронических" системах и в разобщенных семьях близость психотерапевта не помогает. В таких случаях необходимы определенные интервенции — парадоксы и задания. По мере прогресса психотерапии психотерапевту следует в качестве показателей достижений использовать не только симптом, но также и паттерны взаимодействия членов семейной системы.
Используя эту модель на протяжении многих лет, я обратил внимание: для того чтобы поддерживать изменения, психотерапевт должен быть в высшей степени чувствительным к окружению, в котором существует семья. Так, например, работая с несовершеннолетними преступниками, важно делать все возможное для того, чтобы поместить своего клиента (юношу или подростка) в некриминальный контекст и тем самым поддержать и укрепить его некриминальное "Я". Другим проявлением моего нарастающего смирения (когда-то я верил, что семейная терапия — вполне достаточный для изменения контекст) является использование, где только возможно, групп самопомощи для поддержания перемен.
По моему мнению, хорошо разработаны такие аспекты модели структурной семейной терапии, как психотерапевтические техники и парадигмы супервизорской работы. Недостаточно разработанной остается теория работы с внешними системами и теория конвергенции систем. Сегодня структурная семейная терапия — это модель, "работающая" лишь внутри семьи. Не существует хорошо разработанных интервенций, выходящих за ее пределы, кроме тех, что направлены на помощь психотерапевту. И наконец, не изучены отдаленные результаты структурной семейной терапии. Кроме того, необходимо разрабатывать специальные интервенции, соответствующие тем или иным видам систем и проблем.
Г. Чарльз Фишман — исполнительный директор Института семьи в Принстоне, штат Нью-Джерси. Степень доктора медицины он получил в медицинском колледже Висконсина, а подготовку по детской психиатрии прошел в Пенсильванском университете, а затем в Детской консультативной клинике в Филадельфии. Фишман имел возможность тесно сотрудничать с Джеем Хейли, Карлом Витакером и Сальвадором Минухиным. Чарльз Фишман является соавтором книги "Техники семейной психотерапии" (с Сальвадором Минухиным) и "Разработка моделей изменений в семье" (с Бернис Росмен), а также автором книги "Семейная терапия в работе с трудными подростками". Фишман часто выступает с лекциями и признан одним из самых авторитетных специалистов по структурной семейной терапии и ее применению в работе с детьми и подростками.
Davidson, М. (983). Uncommon sense: The life and thought of Ludvig von Bertalanffy, father of general systems theory. Boston: Houghton Mifflin.
Gay, P. (1988). Freud: A life for our time. New York: Norton.
Haley, J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton.
Hampden-Tumer, C. (1982). Maps of the mind. New York: Macmillan.
Levenson, E.A. (1972). The fallacy of understanding. New York: Bacic Books.
Levinson, D. J. (1978). The seasons of a man's life. New York: Knopf.
Minuchin, S., Montalvo, В., Guerney, B.C., Jr., Rosman, B.L., & Schumer, F. (1967). Families of the slums. New York: Bacic Books.
Piaget, J. (1970). Structuralism. New York: Bacic Books.
Sheridan, A. (1980). Michel Foucault: The will to truth. London: Tavistoc Publication.