Наши партнеры
VIII. СИСТЕМНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
4. ПОДХОДЫ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПРОБЛЕМЫ И ТЕХНИКИ
Фрэнк С. Питтмен III
Психотерапия представляет собой обучающий и опосредованный переживанием процесс психического целительства, в ходе которого один человек или более заняты определением проблемы, ее решением и изменением поведения в некоторых конкретных сферах, где существует эмоциональная напряженность. После изменения происходит инсайт. Благодаря ему люди могут изменить свое отношение друг к другу, к своему прошлому и будущему, к своему восприятию мира и особенно к восприятию самих себя.
Мой подход основывается на теории терапии семей, испытывающих кризис, но я провожу также индивидуальную психотерапию с людьми, находящимися в различных переходных состояниях и испытывающими трудности с принятием решения. В философском плане это один и тот же процесс. Я предпочитаю начинать психотерапию с четкого определения конкретной проблемы. Делаю я это не потому, что ожидаю, что весь процесс психотерапии будет связан с данной проблемой, а потому, что хочу сосредоточиться на боли, испытываемой клиентом, или на трудностях принятия решения, заставивших клиента предпринять нечто необычное — обратиться к психотерапевту.
Психотерапия, которую я провожу в случае семейного кризиса, предусматривает семь шагов. Первый из них — реакция на критическую ситуацию. В начале психотерапии я исхожу из того, что клиент воспринимает свою ситуацию как критическую, и предлагаю ему помощь. Клиент в это время может испытывать отчаяние, но я не позволяю себе в ответ на это состояние предпринять какие-либо действия (госпитализация, следование заранее составленной схеме проведения психотерапии, обязательство сохранять какую-либо тайну). Впоследствии это может помешать изменениям. Второй шаг заключается в том, что я организую такое участие семьи в психотерапии, какое считаю целесообразным. Я не настаиваю на присутствии всех членов семьи, а всего лишь приглашаю всех к участию и тем самым вовлекаю в процесс. Я могу начать психотерапию с одним человеком, но при этом не обещаю ему держать происходящее в тайне от других членов семьи.
В-третьих, я стараюсь сформулировать определение проблемы. Для этого я ищу ответ на вопрос "Почему это произошло именно сейчас?", чтобы выявить стресс, повергающий семью в кризис. Я не могу предписывать изменения до тех пор, пока не узнаю, что вывело эту систему из состояния благополучия. После того как мы дали определение кризису, я могу сделать четвертый шаг: дать "биологический рецепт", то есть назначить средства для "облегчения симптомов и боли". Это могут быть психотропные средства, указания, касающиеся мер по облегчению стресса, или всего лишь то состояние комфорта, которое в данной ситуации испытывает психотерапевт. Далее. Я даю конкретные указания по решению конкретных проблем. Так, например, если проблема связана со злоупотреблением алкоголем, я предлагаю клиенту прекратить пить. Если симптомом является страх — могу порекомендовать вхождение в фобические ситуации. Если ребенок находится без присмотра, я указываю родителям на необходимость присмотра за ним. Даются символические или практические задания.
Шестой шаг — обсуждение сопротивления изменениям. И если для первых пяти шагов может быть достаточно нескольких минут, этот шаг потребует нескольких недель или даже лет. Задача заключается в том, чтобы понять, почему люди не предпринимают разумных действий, способствующих решению проблемы, понять, чего они боятся, где они научились делать то, что делают, и прежде всего — что заставляет их избегать изменений. Выявляются и устраняются скрытые причины негибкости семьи. И хотя обсуждать сопротивление изменениям можно на протяжении всего процесса психотерапии, в центре внимания все время остается боль, вызванная стрессом.
Наконец, я делаю седьмой шаг — отдаю предпочтение мягкому завершению психотерапии: жизнь полна стрессов, и на ее крутых поворотах создаются условия для возникновения новых кризисов, которые, в свою очередь, делают людей негибкими. Это затрудняет безболезненные переходы от одного жизненного периода к другому. Возможно, людям понадобится поупражняться в нескольких повторениях кризиса и выходах из него, прежде чем они освоят новое поведение и новый взгляд на вещи. Это, вероятно, потребует тренировки и обучения.
Специфические проблемы требуют специфических решений. Диапазон простирается от определенных биологических состояний с соответствующими психологическими и поведенческими проявлениями (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения) до чисто структурных ситуаций, таких как насилие или супружеская неверность. Процесс, в принципе, один и тот же. Психотерапия направлена на адаптацию к реальности, на эмоциональное научение и опыт изменений. Похоже, что решать эти задачи легче в рамках семьи. Семья не обязательно способствует возникновению патологии, но изменениям способствует наверняка.
Психотерапия семейного кризиса представляет собой наиболее мощную и эффективную альтернативу госпитализации. Она может сделать госпитализацию в психиатрическом лечебном заведении ненужной, но приспосабливается и к ситуациям, когда один или несколько членов семьи госпитализированы. В большинстве случаев семьи, испытывающие кризис, легко вписываются в расписание психотерапевта, но бывают случаи, когда сделать это крайне трудно, и тогда госпитализация одного или всех членов семьи поможет сократить нагрузку на психотерапевта, особенно если он уже работает с больничными пациентами. Сложно оправдать отказ от госпитализации человека в выраженно маниакальном состоянии или буйного пьяницы, но трудности, возникающие при этом, носят временный характер, пожалуй, они приносят пользу членам семьи — учат их доводить друг друга до разумного состояния.
Изучение отдаленных результатов психотерапии семейного кризиса обнадеживает. Исследования, проведенные в Денвере, а затем опыт, полученный в Службе психического здоровья Атланты, показали: число самоубийств, убийств или распада семей не увеличилось. Сократилось количество случаев последующей госпитализации в психиатрических лечебных заведениях. Данный подход вполне годится для частной практики, приемлем, если в семье происходит какое-либо несчастье, но он "работает" и в тех случаях, когда семье не удается безболезненно перейти от одной стадии своего жизненного цикла к другой. Он хорош для работы с такими семьями, которые в структурном отношении лишены гибкости и регулярно испытывают кризисы, характеризующиеся обострением проблем. Он хорошо сочетается с психофармакологией и с тем, что называется "психовоспитанием", при психиатрических расстройствах, вызванных нарушениями в химии мозга.
Начав с психотерапии семейного кризиса, можно продолжить работу в виде любого сочетания тех или иных направлений индивидуальной, семейной, групповой психотерапии или психотерапии пар — в зависимости от требований конкретной ситуации. По мере того как кризис ослабевает, центр внимания в психотерапии перемещается: мы переходим к рассмотрению уязвимых мест семьи или индивида или же попросту обращаемся к тайнам бытия.
Психотерапию можно понимать как передачу здравомыслия от психотерапевта к клиентам. Это происходит за счет того, что психотерапевт в нужной мере проявляет спокойствие, сталкиваясь с эмоциями, порожденными ситуацией, и также в нужной мере огорчение, связанное с теми или иными действиями. Психотерапевт должен с пониманием и толерантностью относиться к широкому спектру человеческих дилемм и вызываемых ими эмоций, но ему необходимо также уметь хорошо разбираться в существующих условиях, чтобы помогать клиентам в выборе действий, способствующих достижению контроля, комфорта, уверенности в себе и других составляющих психического здоровья. Вне зависимости от того, старается ли психотерапевт оставаться нейтральным или отрыто проявляет свою приверженность директивному подходу, он все равно оказывает влияние на ход событий. Система ценностей, принятая психотерапевтом, оказывает очень сильное влияние — прямое и опосредованное. Оставаться нейтральным нежелательно, даже если бы это было возможно. Задача психотерапевта — предложить альтернативное видение реальности и тех возможностей, которые она открывает. Такое альтернативное видение будет, вероятно, более объективным и менее пессимистичным, чем представление клиента о своих возможностях. Предполагается, что психотерапевт должен быть специалистом не только по психическим болезням, но и по психическому здоровью и здоровому решению проблем.
Распространено мнение, что семейные терапевты возлагают на семью вину за возникающие в ней проблемы и даже видят в ней причину шизофрении. О сессиях семейной терапии существует представление как о безудержном проявлении эмоций. Но упреки семье в связи с существующей в ней патологией и провоцированном стычек между ее членами не обязательно должны быть частью семейной терапии. Семья может научиться такому образу действий, который будет скорее ослаблять, чем усиливать патологию. Семья может быть "ко-терапевтом", так же как и "ко-пациентом".
Психотерапия семейного кризиса — директивная психотерапия, нередко она бывает даже очень директивной, а психотерапевт выступает в роли тренера. Психотерапевты, использующие директивный подход, могут причинить большой вред, если им не хватает мудрости и чуткости. Но немудрые и нечуткие психотерапевты, последователи недирективных подходов, могут причинить такой же и даже еще больший вред. Психотерапия семейного кризиса созидает, а не разрушает.
Фрэнк С. Питтмен III — психиатр и семейный терапевт, он ведет частную практику в Атланте, штат Джорджия. Он много времени уделяет преподавательской деятельности в США и других странах. Степень доктора медицины он получил в 1960 г. и с середины 1960-х годов занимается семейной терапией.
Питтмен автор свыше ста статей, обзоров и эссе — главным образом о психотерапии семейного кризиса. Наибольшей известностью пользуется его книга "Психотерапия мокрого кокер-спаниэля: эссе, посвященное технике семейной терапии".
Langsley, D.G., Kaplan D.M., Pittman F.S., Machotka, P., Flomenhaft, К., & DeYoung, C.D. (1968). The treatment of families in crisis. New York: Grune & Stratton.
Pittman F.S. (1984). Wet cocker spaniel therapy: An essay on technique in family therapy. Family Process, 23(1), 1—9.
Pittman F.S. (1987). Turning points: Treating families in transition and crisis. New York: Norton.